Qué es la historia clínica psicológica

Es una herramienta que cuenta con todos los datos que dan información sobre la vida de tus pacientes. Esta información que recoges y ordenas es vital para el desarrollo de tu actividad como psicólogo y que sin duda alguna es parte de los reglamentos para ejercer tu profesión según el país en el que te encuentres.

La historia clínica psicológica es todo un conjunto de datos en el que se incluyen reseñas personales, biológicos, emocionales, familiares, sociales, laborales, entre otras, que constituyen la base para el psicodiagnóstico y orientación de tus pacientes. Ten presente que no se trata solo de recoger información por recoger y completar campos, por el contrario, todo esto se irá llenando con información pertinente, relevante y operativa a lo largo de las sesiones que tengas con tu paciente para dar el tratamiento indicado.

En la primera sesión o entrevista con tus pacientes completarás datos personales y la demás información deberás reunirla a lo largo de los encuentros que tienen. Todos esta información que registras se completa con lo que observas y con lo que indagas, así como llenas información con los resultados de las técnicas que has decidido aplicar.

Si estás comenzando como psicólogo y estás en búsqueda de un modelo para tus pacientes es importante que sepas que dependiendo del perfil deberás crear uno, es diferente tratar a un niño que a un adulto, sin embargo acá te dejamos una guía.

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Modelo de historia clínica psicológica

Aunque como dijimos anteriormente el modelo no es estándar y varía de acuerdo al tipo de paciente y existen diferentes formatos

hay ciertos datos que son infaltables en la historia clínica de psicología, este es un ejemplo.

1-Consentimiento informado

En este apartado el paciente deberá informarte los datos que van a figurar en el historial médico, lo importante de esto es que tus pacientes siempre autoricen cualquier tratamiento o  uso de su información.

2-Historia biográfica

Esta sección debe indicar el motivo por el cual tu paciente ha asistido a consulta así como cierto tipo de antecedentes; por ejemplo, síntomas previos, datos de trabajo o demográficos.

3-Transcripción de las sesiones

Recuerda que cada sesión se transcribe en tres apartados:

  • Información: se describe de forma breve y resumida el transcurso de la sesión y lo que ha ocurrido desde el momento en tu paciente tuvo la sesión anterior.
  • Tratamiento: en este apartado se da una explicación funcional del caso que tiene tu paciente.
  • Tareas: aquí deberás registrar todas las tareas que necesitas realizar con tu paciente la próxima cita.

4-Fichas resumen

Las fichas de resumen recogen la información de los avances que ha tenido el paciente en cada sesión. Es algo así como un resumen organizado del punto anterior.

5-Ficha Excel

Una vez has terminado el caso, todos los datos cuantitativos que recogiste de tu paciente debes recogerlos en un Excel para usarse como material de apoyo para investigaciones que hagas a futuro.

Funcionalidades de la ficha psicológica:

  •  Información mental de manera permanente como: antecedentes familiares y personales.
  • Opción de ingresar la solicitud de tratamiento del médico.
  • Editor para Genograma del paciente
  • Tests realizados. Opción de adjuntar archivos.
  • Diagnósticos mentales. Opción de cambiar el diagnóstico.
  • Objetivos del Tratamiento, estableciendo plazos y encargados.
  • Archivos del paciente: posibilidad de adjuntar fotos, documentos y otros archivos.
  • Opción de imprimir indicaciones
  • Opción de abortar tratamientos por abandono u otros motivos
  • Historial de tratamientos anteriores, con sus respectiva evaluación inicial y sesiones.

Fichas clínicas electrónicas para psicólogos

Aunque puede que lleves el registro de la información en una libreta de papel porque llevas haciéndolo por mucho tiempo o incluso crees que es la mejor opción, las fichas electrónicas ya son una exigencia del mercado y de seguro tu competencia ya las gestiona de esta manera. En teoría cuando tienes las historias clínica de manera electrónica puede que todos los datos estén más seguros pues no cualquier miembro de la clínica tiene acceso. Aunque desconfíes o incluso sientas temor en cambiarte a historias clínicas electrónicas debes pensar en que es cuestión de la evolución del mercado y de los pacientes, ten paciencia pues tanto tú como los otros psicólogos se adaptarán de manera fácil a los nuevos esquemas tecnológicos.

Por otro lado, deja de pensar que llevar las fichas clínicas online será demasiado costoso o complejo, en cuanto a costos, será mucho más fácil de lo que piensas, con que implementes un software de gestión en tu clínica o consultorio de psicología, ya podrás obtener un módulo de historiales médicos. En cuanto a usabilidad verás que una vez cuentes con fichas online no volverás a querer usar las agendas de papel. Tranquilo, despreocúpate por que será mucho mejor y más fácil de lo que crees.

Ventajas de tener una ficha clínica electrónica para tus pacientes de psicología

  1. Es legible a diferencia de si llevas la información en una agenda tradicional de papel.
  2. La puedes usar y actualizar en cualquier momento y dispositivo con acceso a Internet.
  3. Es difícil de que la información sea alterada o extraída ya que mediante un software puedes configurar permisos para que solo tú tengas acceso.
  4. Siempre está disponible.
  5. Puedes incorporar alertas  para características específicas de tus pacientes.
  6. Tiene una política de seguridad informática por lo que los datos no pueden ser robados.
  7. Existe menor número de errores al de una gestión en papel.
  8. Añades recordatorios de manera fácil.
  9. Reduces tiempo de consulta.

Por qué tener un software para llevar las fichas clínicas de los pacientes

Como sabes las historias clínicas son indispensables en tu labor diaria por eso es importante que las gestiones de manera correcta, para lograrlo y como recomendación adquiere un software de gestión, sin duda tu trabajo será mucho más eficiente y con menos esfuerzo pues es una herramienta que te permite llevar un orden de todos los datos de tus pacientes que quizá hasta ahora manejabas en una libreta de papel.

Un software te permite además tener el control de otro tipo de labores de tu día a día como la agenda, la fidelización de clientes e incluso una página web. Si estás buscando un programa que te permita gestionar y almacenar de forma segura la historia clínica nuestra recomendación es BEWE.io un software que te ayudará para atraer y fidelizar clientes y mucho más. Prueba gratis aquí.